HIV ile yaşamanın belki de en karmaşık ve olgusal dönemine deneysel bir bakış açısı

İlk tanımlandığı 1981 yılından bugüne kadar geçen sürede HIV enfeksiyonu konusunda büyük değişimlere şahit olduk. HIV ile ilgili tanılama ve tedaviye erişimin önündeki belirsizlik ve zorlukların yaşandığı dönemi geride bırakarak, bugün artık HIV ile enfekte kişilere çok daha hızlı ve doğru şekilde tanı konulabilen, çok etkin antiretroviral ilaçlarla (ART) tedavi edebildiğimiz bir mücadele deneyimliyoruz. Bu tedavilerle HIV pozitif kişilerin HIV negatif bebeklere sahip olmaları, HIV’in başka kişilere bulaşmaması ve enfekte kişinin de sağlıklı bir hayat geçirmesi sağlanabilmektedir. Artık etkin ART’ lerin düzenli kullanımı ile HIV pozitif kişilerin yaşam süresi beklentisi, HIV negatif olanlarla benzerdir.

50 yaş ve üzerini “yaşlı grup” olarak kabul edersek, günümüzde dünyada 4 milyondan fazla yaşlı HIV ile yaşayan kişi (PLHIV) bulunmakta ve bu sayı hızla artmaktadır. Bu artış özellikle Sahra altı Afrika’da ve Kuzey Amerika’da belirgindir. Genç yaşlarda HIV ile enfekte olup yaşlananların yanı sıra, 50 yaş ve üzerinde yeni HIV enfeksiyonu tanısı olan olguların sayısında da ciddi bir artış görmekteyiz. Yeni tanı alan PLHIV içerisinde 50 yaş ve üzerinde olanların oranı 2006 yılında 1/11 iken, 2015 yılın- da 1/6’ya yükselmiş, yani nerdeyse iki katına çıkmıştır. Yaşlı HIV ile yaşayan kişilerdeki artışı inceleyen çalışmalarda 2030 yılında PLHIV’ lerin %75’inin 50 yaş üzeri, %40’ının 60 yaş üzeri olacağı hesaplanmış ve yaşlı nüfustaki bu artış “tsunami”ye benzetilmiştir. Dolayısıyla artık HIV ile yaşayan kişilerin yaşlanmalarıyla birlikte değişen tıbbi ihtiyaçları göz ardı edilemez bir duruma gelmiştir.

Yaşlı Grupta da Risk Aynı!

Hayatının yaşlı döneminde HIV enfeksiyonu tanısı almış kişiler maalesef hekimlerce risk grubu olarak görülmediği için kilo kaybı, halsizlik gibi HIV enfeksiyonu nedenli semptomların yaşlanmaya bağlı olduğu düşünülerek sıklıkla test istenmiyor. Bu durum da kişilerin daha geç evrede tanı almalarına ve tedaviye daha geç başlamalarına neden oluyor. Ancak bilimsel verilere bakıldığında yaşlı grubun da HIV bulaşması açısından gençlerle aynı risklere sahip olduğu açıkça görülmektedir.

Özellikle eş kayıplarının fazla olduğu bu yaş grubunda yeni partner çoğunlukla da cinsel partner edinimi sıklıkla görülen bir durumdur. Cinsel eylemin hala devam ettiği bu dönemde, bireylerin riskli davranış göstermelerine neden olan yaşlılık ile ilişkili patolojiler HIV bulaş riskini artırmaktadır. Cinsel pratiklerin ve deneyimlerin artık olgunluk çağında olduğunu söyleyebileceğimiz bu gruptaki kadınlarda, yani yaşlı kadınlarda gebelik riski olmaması nedeniyle cinsellik rahat yaşanmakta, ancak atrofik vajinit nedeniyle mikrotravmaların HIV’in daha kolay bulaşmasına zemin hazırladığı gerçeği ne yazık ki göz ardı edilmektedir. Yaşlı erkeklerde ise erektil disfonksiyon nedeniyle ilaç kullanımı ve artan cinsel aktiviteye rağmen kondom kullanmama ise en büyük risk olarak karşımıza çıkmakta- dır. Tüm bunların yanı sıra henüz yeni tanı alan bu yaş grubundan bireylerde karşılaşılan sosyal damgalanma ve olası ekonomik ve sosyal travmalarla mücadele edebilmek için taşıdıkları yüksek sosyal kaygı ile HIV tanısını reddederek tedavi almaktan kaçınmaları da söz konusu olabilmektedir.

Komorbiditeler Sahnede!

İnsanların doğası gereği yaşlanmayla birlikte oluşabilecek komorbiditeler, HIV ile yaşlanan kişilerde ART ile viral supresyona rağmen devam eden enflamasyon ve uzun süreli ART’ nin kümülatif yan etkileri nedeniyle daha farklı şiddette gözlenebilmektedir.

Erken yaşlanma belirtilerinin en çok gözlendiği yerlerden biri kardiyovasküler sistemdir. Zaten yaşlılığın neden olduğu risklere, enflamasyonun tetiklediği glukoz intoleransı, diyabet, dislipidemi, ateroskleroz eklendiğinde, buna bir de PLHIV, sigara, alkol veya uyuşturucu madde kullanımı, beslenme bozuklukları, ilaçların tetiklediği kilo artışı gibi olası yaşam kalitesini azaltan etmenler eklendiğinde, kardiyovasküler sistemle ilgili tüm olumsuz faktörlerin bir araya geldiğini görebiliriz. Yine benzer şekilde renal fonkiyonlara yaşlanmanın yanı sıra HIV’in kendisi, enflamasyon, enflamasyonun tetiklediği diyabet, hipertansiyon, kardiyovasküler hastalıklar, PLHIV’ nin altta yatan yaşam farklılıkları, fırsatçı enfeksiyonların tedavisinde kullandığımız ilaçlar, hatta HIV tedavisinde kullandığımız ilaçlar (özellikle TDF ve indi- navir) olumsuz etki etmektedir.

Yaşlı HIV pozitif kişilerde iki kat daha fazla görülen nörokognitif bozukluklar da öz bakım ve yaşam kalitesinde azalmaya, kaza riskinde artışa, ART’ ye ve diğer ilaçlara uyumda bozulmaya, dolayısıyla kişisel, ekonomik ve sosyal ya- şamda yük artışına neden olmaktadır.

Enflamasyonun tetiklediği erken yaşlanma döneminde sigara ve alkol kullanımı, HBV, HCV, EBV, HPV’ ye daha çok maruz kalmaları gibi olasılıklar nedeniyle PLHIV’ lerin daha erken yaşta kanser tanısı alma eğiliminde oldukları gözlemlenmektedir. HIV enfeksiyonunun ilk tanımlandığı dönemlerde AIDS tanımlayıcı kanserler olarak bili- nen kaposi sarkomu servikal kanserler, non-Hodgkin lenfoma ön planda görülürken artık günümüzde akciğer, gastrointestinal tümörler gibi HIV negatif olanlarla benzer kanserler izlenmektedir.

PLHIV’ nin beslenme bozukluğu, D vitamini eksikliği, hipogonadizm, sigara, alkol kullanımı, düşük vücut kitle indeksi özellikleri ile birlikte HIV’in yapısal elemanları (Vpr, gp120, p55-gag) ve HIV’e karşı salınan aktivatörler (TNF-al- fa, IL-6, NFkB, RANKL), ART’ de kullanılan proteaz inhibitörleri, TDF, efavirenz gibi ilaçlar kemik mineral yoğunluğunda azalmaya ve kemik kırıklarına neden olmaktadır.

Yine enflamasyonun neden olduğu diyabet, kardiyovasküler hastalıklar ile tetiklenen alkolik olmayan karaciğer yağlanması (NAFLD) da özellikle 2010 yılından itibaren yaşlı PLHIV’ de önemli bir sorun haline gelmeye başlamıştır.

Yaşlanmayla birlikte HIV pozitif veya negatif tüm bireylerin araya giren komorbiditeler nedeniyle kullandıkları ilaç sayısı artmaktadır. HIV pozitif kişilerde kullanılan bu ilaçların ART’ lerle olumsuz etkileşimleri, toksisitelere, tedavi yanıtsızlığına ve antiretroviral dirence sebep olabilmektedir. Bu nedenle yaşlı PLHIV’ lerin her kontrol muayenesinde kullanmakta olduğu ilaçlar sorulmalı, ART ile etkileşimleri olup olmadığı değerlendirilmelidir.

Sonuç olarak; HIV ile yaşayan kişiler daha hızlı yaşlanıyor, komorbiditelerle daha sık ve daha erken karşılaşıyorlar. Bunların beraberinde daha kırılgan ve engelli hale geliyorlar. Bu yaş grubunda ART’ ye uyumları daha iyi olmakla birlikte immünolojik yanıtları az ve uzun süreli ART kullanımının kümülatif etkilerine maruz kalıyorlar. Enfeksiyon takibinin artık farklılaştığı -doğası gereği farklılaşması gerektiği- yaşlılık döneminde, PLHIV takip eden hekimlerin de yaşlanma sürecinde ortaya çıkan komorbiditeler konusunda bilgi sahibi olmaları, hastalarına sağlayacakları faydayı ve beraberinde tedavi başarısını da artıracaktır. Bunun yanı sırası komorbiditeler nedeniyle PLHIV’ nin başvurduğu diğer branş hekimlerinin de HIV enfeksiyonu ve ART kullanımına aşina olmaları, bireye düzenleyecekleri tedavinin başarısı anlamına gelmektedir. Bu durumda yapılması gereken ve alınması gereken en önemli ve mantıklı aksiyon, rehberler doğrultusunda geriatrik multidisipliner bir yaklaşım oluşturmak ve bunu genele yaymaktır.

Prof. Dr. Özlem ALTUNTAŞ AYDIN

Başakşehir Çam ve Sakura Şehir Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji