Türkiye’deki büyükşehirler, artan nüfus yoğunluğu ve hareketliliğiyle HIV salgını açısından önemli bir odak noktasıdır. Bu dinamik yapı göz önüne alındığında büyükşehirlerde, HIV enfeksiyonuyla mücadelede sağlık hizmetlerinin erişilebilirliği, eğitim ve farkındalık kampanyaları, risk azaltma stratejileri ve toplum bilincinin artırılması büyük bir öneme sahiptir. Türkiye’nin nüfus açısından en büyük ve dinamik şehri İstanbul ise HIV salgını karakteristiği ile diğer büyükşehirlere rol model olmaktadır.
HIV enfeksiyonu, söz konusu büyük bir şehir olduğunda, gerekli önlemleri almak ve yeni enfeksiyonların tanılanması ve yönetimi konularında tüm kesimleri kapsayacak düzeyde dikkatli süreçler geliştirmek önem arz etmektedir. HIV’in büyükşehirlerdeki yayılımı, çeşitli faktörlere dayanmaktadır. Büyükşehirlerde HIV vakalarının artmasına neden olan faktörler arasında cinsel yolla bulaşma, enjektörle uyuşturucu madde kullanımı ve erişilebilir sağlık hizmetlerine ulaşma zorlukları bulunmaktadır. Ayrıca, toplumsal dışlanma ve ayrımcılık da HIV’le mücadelede bir engel oluşturur.
Bu önemli halk sağlığı sorunuyla başa çıkmak için, yazının başında da belirttiğim gibi tüm kesimleri kapsayacak düzeyde, çok yönlü ve uygulanabilir süreçler oluşturmak ve uygulamaya almak gerekmektedir. Toplumda HIV ile ilgili doğru bilgi ve farkındalık oluşturulmasını sağlayacak eğitim ve bilgilendirme kampanyalarının oluşturulması ve kitlelere ulaşılması, sağlık kuruluşları, okullar ve sivil toplum kuruluşlarının süreçte aktif rol oynayarak dahil edilmesi, cinsel eğitim ve cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlara yönelik korunma araçlarına erişimin kolaylaştırılması, uyuşturucu madde kullanımına ve buna istinaden oluşabilecek zararları azaltmaya yönelik hem medikal hem de toplumsal önlemlerin alınması, tüm bunlara ek olarak da toplumsal damgalama ve ayrımcılığa yönelik ciddi düzenleyici ve önleyici faaliyetlerin geliştirilmesi ve elbette ki anonim HIV testine erişimin kolaylaştırılarak genel nüfusta düzenli HIV testi yaptırma bilincinin oluşturulması, yukarıda bahsettiğim çok yönlü ve uygulanabilir süreçlerin anahtar başlıkları olarak sayılabilir.
Salgının Merkezi: İstanbul
İstanbul, Türkiye’nin en büyük ve en yoğun nüfuslu şehri olarak, HIV enfeksiyonu gibi bulaşıcı hastalıkların yayılma potansiyeli açısından, medikal olarak önemli bir noktadadır. Bu büyük metropol hem yurt içi hem de yurtdışından gelen yoğun göç nüfusuyla dikkat çekmektedir. Bu yoğun nüfus ve hareketliliğin getirdiği riskler arasında HIV’in yayılması da yer almaktadır.
HIV enfeksiyonunun bulaşma karakteristiği düşünüldüğünde, İstanbul gibi büyük bir şehirde bu enfeksiyonun yayılma riski de yüksektir. Yıllar içerisinde ülke genelinde artan yeni tanı karakteristiğine baktığımızda, İstanbul ile Türkiye genelinin karakteristik özelliklerinin birbiri ile uyumlu olduğunu söyleyebiliriz. Çoğunun genç erkek MSM (erkeklerle seks yapan erkekler / ESE) olduğu yeni tanıların 18-30 yaş grubuna ait olduğu, bu grubun sosyokültürel olarak üniversite öğrencisi ya da yeni mezun genç erkeklerin ağırlıkta olduklarını görmekteyiz. Daha çok multi-partnerli yaşamı tercih eden bu grubu, homoseksüel ya da heteroseksüel olarak tanımlamak, günümüz damgalama kültürünün sebep olduğu bariyerler nedeniyle söylemek zor! Ancak özellikle tanı sonrası tedavi sürecinde yeni tedaviye başlayan vakalarla kurulan iletişimde, tanılanan bireylerde MSM ilişkinin ağırlıklı olduğunu tespit edebiliyoruz. Grubun öne çıkan diğer bir özelliği ise bireylerin, gerçekleştirdikleri riskli davranışların farkında oldukları için kendi istekleriyle, partnerleriyle birlikte düzenli test yaptırma alışkanlıklarının olması ve pek çoğunun tanıyı partnerleriyle birlikte alarak tedaviye başlamaları!
İstanbul, göçün de merkezi!
Göç olgusu, tarih boyunca insanların farklı sebeplerle, ait oldukları coğrafyaların dışındaki farklı coğrafyaları taşındıkları karmaşık ve titizlikle incelenmesi gereken bir olgu olmuştur. Bu göçler siyasi, ekonomik veya sosyal neden- lerle gerçekleşirken, son yıllarda sağlık açısından da büyük bir öneme sahip ol- muştur.
İstanbul ili, tarih boyunca her zaman bir göç merkezi ya da yolu olarak kayıt altına alınmıştır. Ancak artan nüfus, yaşam şartlarının zorluğu ve günümüz insani olaylarının yarattığı travmatik göç artık, İstanbul’daki göç olgusunun sağlık, daha doğrusu halk sağlığı yönünün daha ağır bastığı ve dikkatle incelemesi gereken bir durum olduğunu bizlere anlatmaktadır. Ayrıca son 10 yıl içerisinde ülkemizin çevresinde yaşanan insani olayların bir sonucu olarak da İstanbul, yabancı nüfusun da göç sonrası yerleşik hayata geçtiği bir konum olmuştur.
Göçmenlerin Sorunları
Kendi deneyimlerimi göz önüne aldı- ğımda, İstanbul’daki göç karakteristiğini şu şekilde yorumlayabilirim:
Enfeksiyon hastalıklarına müracaat eden grup içerisinde MSM gruptan bireyler çoğunlukta ve kadın sayısı da bunun yanında giderek artıyor. Göçmenler arasında kadın hasta sayısını artıran faktörler arasında Türk cumhuriyetlerinden gelenler, Uygur Türkleri, Gürcistan, Romanya ve Ukrayna’dan gelenler bulunuyor. Ayrıca geçimlerini sağlamak adına sağlık açısından yüksek riskli işlerde çalışıyorlar. Eğitim seviyelerini anlamak zor, pek çoğunun iletişim kurma ve kendileri hakkında beyanda bulunma istekleri de çok az. Bu da büyük olasılıkla damgalama, ayrımcılık ve yasal sorunlarla karşılaşmak istemediklerinden kaynaklanıyor…
Bir hekim olarak, çoğu zaman bu grup hastalarla iletişim kurmakta ve onlara destek olmakta sorunlar yaşadığımı belirtmeden geçmek istemiyorum. Çünkü karşılaştığımız vakaların pek çoğunda, başvuru nedenlerine yönelik öykü almakta zorlandığımız gibi, vakaların geçmişlerine istinaden de tıbbi bilgi kayıtlarına sözlü dahi ulaşmakta büyük engellerimiz bulunuyor. Burada da göç ile enfeksiyon hastalıkları arasındaki teorik ilişkinin kurulması zorlaşıyor. Göçmen nüfusun sağlık kontrollerinden bağımsız bir şekilde ülkeye alınması ve sağlık geçmişi hakkında yetersiz bilgilere sahip olunması ciddi bir sorundur. Hastalıkların göç öncesi mi, göç gerçek- leştiğinde mi yoksa sağlıksız koşullarda barındıklarından mı kaynaklandığını belirlemek imkansızlaşıyor. Böyle bir tabloda HIV, hepatit B veya C, tüberküloz, sifiliz, kızamık gibi hastalıkların geçmişte mevcut olup olmadığını ayırt etmek güçtür.
Buna ek olarak, örneğin, Suriye uyruklu geçici koruma altındaki bireyler, sağlık sistemimizden Türk vatandaşlarıyla benzer haklara sahip olsalar da diğer ülkelerden kaçak veya geçici izinle gelenler, kronik hastalıkların tedavi masraflarını kendi karşılamak zorundalar.
Mevzuata göre ülkemizdeki sosyal güvenlik sistemi, bir bireyin sisteme dahil olma öncesindeki hastalıklarına yönelik her türlü tedaviyi kapsam dışında bırakıyor. Hal böyle olunca da sosyal güvenlik hakkından yararlanamayan göçmenlerin çoğu, sağlık sigortasına sahip olmadığı için semptomlar ortaya çıkmadan hastaneye başvurmuyorlar. Semptomlar başladığında ise oluşacak tedavi masrafları büyük bir sorun haline geldiği için, birçoğu tedaviye erişim sorunu yaşıyor. Günün sonunda hiç birimiz, bir doktor olarak hastaların cebindeki paraya göre tedavi düzenlemek istemeyiz. Bu finans kaynaklı sorunlar, tanı sürecini de geciktiriyor ve enfeksiyonun toplum geneline yayılması riskini artırıyor.
Gözlemlerim dahilinden göçmen statüsünde olan bireylerin bazıları, işsizlik veya geri gönderilme/ülkeden atılma korkusu nedeniyle hastalıklarını gizlemeye devam ediyorlar, ta ki hastalıkları çok ileri aşamalara ulaşana kadar! Bazıları ise tedavi masrafları nedeniyle kendi rızaları ile geri dönüşü tercih ediyorlar. Tüm bunlara ek olarak, geçici koruma altındaki Suriyeli nüfusun, oturum izni ile kayıtlı oldukları ilde sağlık hizmetlerine erişme zorunluluğunun ve bunun yanında kayıtlı oldukları ilde yaşamak yerine başka bir ile göç etmiş olmalarının da tıbbi açıdan engeller teşkil ettiği bir gerçektir.
Göçmenler arasında yaşanan bu sağlık sorunları, biz doktorları da psikolojik olarak da etkiliyor. Amacı, hasta olarak gelen bireylere hizmet sunup, onların sağlıklarının iyi olmasını teşkil etmek olan profesyoneller olarak, göçmen grubun karşılaştıkları bariyerler ve öykülerden doğal olarak etkileniyoruz. Ayrıca yaşanılan dil sorunu ve hastanelerdeki tercüman hizmetinin sınırlı olması tanı sürecini de zorlaştırıyor ve bazen de tedavinin gecikmesine neden olabiliyor. Bize başvuran göçmen hastanın geleneklerini ve kültürel özelliklerini anlamaya çalışmak zaman aldığı için, bazen tedavi de karmaşıklaşabiliyor. Mesela çok yaygın bir alışkanlık olarak göçmen hastaların, hastalıklara karşı akut tedavide alternatif tıp adı verilen ve daha çok bitkisel destekleri içeren yöntemleri benimsiyor olmaları, tedavi başarısı açısından bizim elimizi ayağımızı bağlıyor!
Artık çözümler tartışılmalı!
Göç, başta HIV gibi bulaşıcı enfeksiyon hastalıkları olmak üzere, sağlık sorunlarının kimi zaman çıkmaza girdiği, karmaşık bir sosyopsikolojik olgudur. Hem sağlık hizmetlerinin hem de göçmenlerin yaşadığı zorluklar göz önüne alındığında, toplumun bu konuda farkındalığını artırmak ve uygun çözümler bulmak önemlidir. Hem sağlık çalışanları hem de yerel yönetimlerin, göçmen nüfusunun sağlığını koruma ve iyileştirme konusunda daha fazla çaba sarf etmelidir. Bu, hem göçmenlerin hem de yerel toplumların sağlığı için hayati bir öneme sahiptir.
Son yıllarda ülkemizde HIV vakalarının artması, özellikle göçmen nüfusu da etkilemeye başlamıştır. Bu salgının yayılmasındaki belirsizlik, gelen göçmen nüfusunun sağlık durumunu doğru bir şekilde belirleme gerekliliğini ortaya koymaktadır. Sağlık sorunlarının yanı sıra göçmenlerin yaşadığı toplumsal zorluklar da göz ardı edilmemelidir.
Öncelikle, kaçak göçmen nüfusun kont- rol altına alınması ve sağlık taramasından geçirilmesi gerekmektedir. Ülkemize giriş yapan her göçmen, geçici kimlik verilmeden önce sağlık taramasından geçmelidir. Bu sayede potansiyel enfeksiyon taşıyıcıları belirlenebilir ve tedaviye yönlendirilebilirler. Ancak tedavi verilemeyen vakaların saptanmasının bir faydası var mıdır? Evet, elbette vardır. Çünkü bu bilgi, HIV salgınının yayılmasını kontrol altına alabilmek için bir başlangıç noktasıdır.
Göç sadece ülkemizin sorunu değildir, bu nedenle uluslararası işbirliği gereklidir. Dünya Sağlık Örgütü ve diğer ulusla- rarası sivil toplum kuruluşları ile işbirliği yaparak göçmenlere tedavi erişimi sağlamak önemlidir. HIV tedavisi, hem insanlık açısından bir sorumluluk hem de toplum sağlığı açısından bir gerekliliktir. Tedavi edilmemiş HIV vakaları, salgının yayılmasına yol açar. Bu nedenle göçmen nüfusun, o ya da bu şekilde, tüm yöntemler denenerek ve kullanılarak tedaviye erişimi sağlanmalıdır. Göçmen nüfusa, kendi dillerinde HIV korunma ve bulaş yolları hakkında eğitici toplantılar düzenlemek önemlidir. Bu toplantılar, HIV salgınının yayılmasını engellemek için bilinçlendirme sağlayacaktır. Ayrıca, toplumsal stigmatizasyonun azaltılması ve göçmenlerin sağlık hizmetlerine güvenmeleri teşvik edilmelidir.
Sonuç olarak, HIV sorunuyla mücadelede, göçmen nüfusunun sağlığını korumak ve salgının yayılmasını önlemek için bir dizi önlem alınmalıdır. Sağlık taramaları, uluslararası işbirliği, tedavi erişimi sağlanması ve eğitici toplantılar bu önlemler arasında yer almaktadır. Göçmenlerin sağlığını korumak, sadece onların değil, tüm toplumun çıkarınadır ve HIV salgınının kontrol altına alınma- sında kritik bir rol oynar.
Uzm. Dr. Esra Zerdali
İstanbul Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Enfeksiyon Hast. ve Kln.Mik. Uzmanı
